Q1. 性別（單選題）

Q2. 您目前月收入是多少？（單選題）

Q3. 請問您的居住地區(qū)是？（單選題）

Q4. 父母是否一起去打工？（單選題）

• 是

• 否（請進行說明）

Q5. 父母雙方婚姻狀況怎樣？（單選題）

• 結婚

• 離異

Q6. 你與父母聯(lián)系頻繁嗎？（單選題）

• 頻繁 多久聯(lián)系一次

• 不頻繁 多久聯(lián)系一次

Q7. 你認為你的見解和能力有沒有超過一般人？（單選題）

• 有

• 沒有

Q8. 當你遇到挫折的時候，你需要多長時間才能恢復呢？（填空題）

Q9. 在學習或者生活中遇到困難的時候，你會尋求誰的幫助？（老師、父母、同學、朋友等）（填空題）

Q10. 有可以實現(xiàn)的近期目標嗎？目標是什么？（填空題）

Q11. 你認為你的哪些方面是有的過人之處的？（填空題）

Q12. 有人欣賞你的過人之處，或者你的才干嗎？（單選題）

• 有 （是誰欣賞？）

• 沒有

Q13. 你認為你的性格好嗎？為什么？（單選題）

• 好 為什么？

• 不好 為什么？

Q14. 你愛生氣嗎？為什么？（單選題）

• 愛 為什么？

• 不愛 為什么？

Q15. 監(jiān)護人對你的哪些方面比較關心？（填空題）

Q16. 你希望監(jiān)護人對你哪些方面加強關心？（填空題）

Q17. 你認為你的自我調(diào)節(jié)能力怎么樣？（單選題）

• 很好

• 較好

• 不太好

• 很差 請說明原因。

Q18. 你平時會感到自卑嗎？（單選題）

• 會 在什么時候會感到自卑？

• 不會 為什么？

Q19. 當你遇到不開心的事情的時候，父母會鼓勵你嗎？（單選題）

• 會

• 有時會，有時不會。

• 從來沒有過

Q20. 你能從父母那里得到安慰嗎？（單選題）

• 會

• 有時會，有時不會

• 從來沒有安慰過

Q21. 父母平時喜歡你在家里的表現(xiàn)嗎？（單選題）

• 喜歡 為什么？

• 不喜歡 為什么？

Q22. 你的父母會擔心你的放學之后做一些不利于學習或者安全的事情嗎？（單選題）

• 會

• 不會