Q1. 您的年齡段？（單選題）

Q2. 您所居住地點事？（單選題）

Q3. 文化程度（單選題）

Q4. 您的門診號：（填空題）

Q5. 您的姓名（填空題）

Q6. 填寫此問卷時，您現(xiàn)在是確診新冠第幾天（填空題）

Q7. 您的民族（單選題）

• 漢族

• 其他民族

Q8. 您的醫(yī)保類型（單選題）

• 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

• 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險

• 新型農(nóng)村合作醫(yī)療

• 商業(yè)醫(yī)療保險

• 無醫(yī)保

• 不清楚

Q9. 是否接種新冠疫苗（單選題）

• 未接種

• 已接種1針

• 已接種2針

• 已接種3針

• 已接種4針

Q10. 您是否飲酒？（單選題）

• 從不飲酒

• 以前飲酒，已戒酒

• 飲酒，且未戒酒

Q11. 您是否吸煙？（單選題）

• 從不吸煙

• 以前吸煙，已戒煙

• 吸煙，每日吸煙＜5支

• 吸煙，每日吸煙5-10支

• 吸煙，每日吸煙10-15支

• 吸煙，每日吸煙＞15支

Q12. 您的身高（cm）（填空題）

Q13. 您（感染新冠后）目前體重（Kg/公斤）（填空題）

Q14. 您新冠感染時是否有以下其他癥狀？（多選題）

• 頭痛

• 關(guān)節(jié)或肌肉酸痛

• 疲勞/乏力

• 心慌/心悸

• 皮疹

• 失眠

• 嗜睡

• 眼睛發(fā)癢、干澀、酸痛

• 焦慮/抑郁

• 記憶力減退

• 注意力無法集中

• 思考速度變緩

• 頭腦不清晰

• 無上訴癥狀

Q15. 您是否之前感染過新冠病毒（單選題）

• 是（幾次）

• 否

Q16. 您是如何被診斷為新冠病毒感染的？（單選題）

• 核酸檢測陽性

• 抗原檢測陽性

• 未做檢測，根據(jù)癥狀自行判斷

Q17. 您確診新冠后是否有癥狀（單選題）

• 有癥狀

• 無任何癥狀

Q18. 您感染新冠后是否發(fā)熱（單選題）

• 是，高熱（39.1-41℃）

• 是，中度發(fā)熱（38.1-39℃）

• 是，低熱（37.3-38℃）

• 否

Q19. 您新冠感染時是否有以下呼吸系統(tǒng)癥狀？（多選題）

• 咳嗽，無痰

• 咳嗽，有痰

• 咳血/咯血

• 咽痛

• 鼻塞

• 流涕

• 喘息/氣促

• 胸悶

• 胸痛

• 呼吸困難

• 無上訴癥狀

Q20. 您新冠感染時是否有以下消化道癥狀？（多選題）

• 惡心

• 嘔吐

• 腹痛

• 腹瀉

• 味覺/嗅覺喪失

• 胃口/食欲改變

• 口渴/口干

• 口苦

• 無上述癥狀

Q21. 您感染新冠前1周的體重（Kg/公斤）（未感染新冠不填寫）（填空題）

Q22. 您是否還有其他癥狀補充（填空題）

Q23. 此此感染新冠后是否住院治療（單選題）

• 否，居家隔離或方艙隔離

• 是，入住普通病房

• 是，入住重癥監(jiān)護室

Q24. 您感染新冠期間是否行X線或CT檢查，肺部是否存在感染病變（單選題）

• 未行檢查

• 檢查，肺部無病變

• 檢查，肺部有病變

Q25. 您感染新冠期間使用的藥物（多選題）

• 退燒藥（對乙酰氨基酚、布洛芬、奈普生）

• 感冒靈

• 連花清瘟

• 清熱解毒合劑

• 清肺止咳合劑

• 藍芩口服液

• 蒲地藍口服液

• 川貝批把膏

• 抗生素（頭孢、阿莫西林）

• 四季抗病毒

• 其他藥

Q26. 您既往是否診斷其他疾病（多選題）

• 否，既往健康

• 高血壓

• 糖尿病

• 甲亢

• 甲減

• 哮喘

• 自身免疫性疾病

• 其他

Q27. 您本次新冠感染是否康復/轉(zhuǎn)陰（單選題）

• 是

• 否，仍有癥狀

Q28. 您的手機號（填空題）