Q1. 您的家居住地是？（單選題）
Q2. 你的年齡范圍是（單選題）
Q3. 出生日期: 年 月 日（填空題）
Q4. 身份證號:（填空題）
Q5. 常住地屬于:（單選題）
城鎮(zhèn)
農村
Q6. ?工作人員性質：（單選題）
一線員工（業(yè)務、生產(chǎn)、服務人員）
二線員工（行政、財務、人事、管理人員）
Q7. 新冠疫苗接種次數(shù):（單選題）
未接種
1劑次
2劑次
3劑次
4劑次
Q8. 接種疫苗種類(可多選)（多選題）
滅活疫苗（□科興 □國藥）
重組亞單位疫苗
腺病毒載體疫苗
mRNA
Q9. 最后一次疫苗接種時間距今:（單選題）
<3個月
3-6月
≥6月
Q10. 流感疫苗接種史:是否接種過流感疫苗:（單選題）
是
否
Q11. 流感疫苗最近接種日期: 年 月 日;（填空題）
Q12. 是否感染過新冠:?（單選題）
是
否
Q13. ?當前是否因新冠感染休假中（單選題）
休假中
在崗
Q14. 判斷感染的依據(jù):（單選題）
核酸檢測
抗原自行檢測
根據(jù)癥狀
Q15. 本次陽性期間出現(xiàn)的癥狀（多選）（多選題）
發(fā)熱
頭痛
頭暈
咽痛
胸痛
腰痛
肌肉酸痛
骨或關節(jié)痛
干咳
咳痰
鼻塞
流涕
惡心/納差
嘔吐
腹瀉
味覺減退
嗅覺減退
結膜炎
其他
Q16. 發(fā)熱最高 ℃? ? ?（填空題）
Q17. 發(fā)熱持續(xù)天數(shù)（單選題）
1
2
3
4
5
5天以上
Q18. 降血壓類（單選題）
是，用藥持續(xù)時間為□□年（例如：5年）
否
Q19. 抗原轉陰時間:（單選題）
5天以內;
6-7天;
8-10天;
>10天;
未測
Q20. 核酸轉陰時間:（單選題）
5天以內;
6-7天;
8-10天;
>10天;
未測
Q21. 是否門診:（單選題）
是，門診就診次數(shù)
否
Q22. 住院日期（填空題）
Q23. 是否重癥:（單選題）
是
否
Q24. 重癥日期（填空題）
Q25. 若現(xiàn)已戒酒，戒酒起始時間為□□□□年（例如：1987年）（填空題）
Q26. 基礎疾?。ǘ噙x）:（多選題）
無
高血壓，已明確診斷□□年
收縮壓140-159mmHg，
舒張壓90-99mmHg
收縮壓160-179mmHg，
舒張壓100-109mmHg
收縮壓≥180mmHg，
舒張壓≥110mmHg
糖尿病，已明確診斷□□年
高血脂
慢性心臟病或做過心臟手術
慢性支氣管炎
哮喘
腎臟疾病
肝臟疾病
胰腺疾病
腦梗腦卒中
心理疾病
精神疾病
免疫系統(tǒng)疾病
腫瘤
其他疾病
Q27. 抽煙情況（單選題）
目前吸煙
既往吸煙，現(xiàn)已戒煙
不吸煙
Q28. 抽煙起始時間為□□□□年（例如：1987年）（填空題）
Q29. ?若現(xiàn)已戒煙，戒煙起始時間為□□□□年（例如：1987年）（填空題）
Q30. 您吸煙的頻率大致為？（單選題）
≥20支/天
10～20支/天
5～10支/天
≤5支/天
Q31. 喝酒情況（單選題）
目前飲酒
既往飲酒，現(xiàn)已戒酒
不飲酒
Q32. 飲酒起始時間為□□□□年（例如：1987年）（填空題）
Q33. 您是否長期使用某種藥物?（單選題）
是
否
Q34. 您主要飲用下列哪種酒（單選）？（單選題）
白酒
黃酒
紅酒
啤酒
Q35. 陽性后情況（多選） :（多選題）
日?；顒硬皇芟?/p>
日?；顒邮芟?/p>
住院不輸氧
住院輸氧
高流量輸氧住
插管住院
機械呼吸或器官支持
Q36. 您每次飲酒（白酒、黃酒、紅酒）量約為□□兩；啤酒□□瓶（多選題）
白酒、黃酒、紅酒量約為□□兩
啤酒□□瓶
Q37. 恢復時間:從陽性或出現(xiàn)癥狀至自我感覺明顯好轉，癥狀基本消失（單選題）
1-3天;
4-5天;
6-7天;
8-10天;
>10天
Q38. 如果是，藥物服用的種類與時間 鎮(zhèn)靜安眠類（單選題）
是，用藥持續(xù)時間為□□年（例如：5年）
否
Q39. 您飲酒的頻率大致為？（單選題）
≥14次/周
7～13次/周
3～6次/周
≤1次/周
Q40. 降血糖類（單選題）
是，用藥持續(xù)時間為□□年（例如：5年）
否
Q41. 激素類（單選題）
是，用藥持續(xù)時間為□□年（例如：5年）
否
Q42. 抗結核類（單選題）
是，用藥持續(xù)時間為□□年（例如：5年）
否
Q43. 抗腫瘤類（單選題）
是，用藥持續(xù)時間為□□年（例如：5年）
否
Q44. 抗病毒類（單選題）
是，用藥持續(xù)時間為□□年（例如：5年）
否
Q45. 其他藥物（單選題）
是，用藥持續(xù)時間為□□年（例如：5年）
否
Q46. 請留下您的聯(lián)系方式（填空題）
