Q1. 您的年齡（單選題）

Q2. 您所在的職位是：（單選題）

Q3. 您的職業(yè)？（單選題）

Q4. 家庭地址（填空題）

Q5. 您現(xiàn)在的居住情況（多選題）

• 獨居

• 與家人居住

Q6. 您感覺自己現(xiàn)在身體健康情況怎么樣？（多選題）

• 很好，還可以照顧別人

• 較好，一般不需要別人照顧

• 一般，有些事情需要別人照顧

• 較差，完全需要別人照顧

Q7. 您現(xiàn)在更傾向于哪一種養(yǎng)老方式？（多選題）

• 機構(gòu)養(yǎng)老（養(yǎng)老院，敬老院，老年公寓等）

• 居家養(yǎng)老（居住在家里，由養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)上門提供服務(wù)）

• 家庭養(yǎng)老（主要由家庭成員提供日常照料）

Q8. 您了解附近有哪些養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)嗎？（多選題）

• 養(yǎng)老院，老年公寓，其他養(yǎng)老機構(gòu)等

• 養(yǎng)老照料中心

• 社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站

• 老年食堂或老年飯桌

• 老年活動中心

• 以上都不知道

Q9. 在政府補貼一部分，您花費一部分的情況下，您是否需要居家適老化改造服務(wù)？需要（如安裝衛(wèi)生間扶手，配備浴凳，輪椅，柺棍，衛(wèi)生間地面防滑處理等）（多選題）

• 需要

• 不需要

Q10. 在您自費的情況下，您有“助餐服務(wù)”需求嗎？（多選題）

• 有需求

• 沒有需求

Q11. 在您自費的情況下，您有“康復(fù)護理服務(wù)（按摩，推拿，拔罐，艾灸等）”需求嗎？（多選題）

• 有需求

• 沒有需求

Q12. 在您自費的情況下 您有“助潔服務(wù)（家政保潔服務(wù)）”需求嗎？（多選題）

• 有需求

• 沒有需求

Q13. 在您自費的情況下，您有“助浴服務(wù)”需求嗎？（多選題）

• 有需求

• 沒有需求

Q14. 在您自費的情況下，您有“助醫(yī)服務(wù)（陪同就醫(yī)）”需求嗎？（多選題）

• 有需求

• 沒有需求

Q15. 在您自費的情況下，您有“代購服務(wù)”需求嗎？（多選題）

• 有需求

• 沒有需求

Q16. 在您自費的情況下，您有“便民維修服務(wù)”需求嗎？（多選題）

• 有需求

• 沒有需求

Q17. 備注（填空題）