Q1. 請(qǐng)問(wèn)您的性別是？（單選題）
Q2. 您的年齡階段是？（單選題）
Q3. 您的職位：（單選題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 與昨日相比（單選題）
無(wú)變化
有變化（出現(xiàn)與疫情有關(guān)的情況（含一同居住人員）、外出、新接種疫苗等）
Q6. 今日情況（單選題）
無(wú)異常
確診陽(yáng)性，按政府或社區(qū)要求執(zhí)行，并和所在部門(mén)匯報(bào)
其他出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等呼吸道癥狀、腹瀉等消化道癥狀，或自測(cè)疑似陽(yáng)性的
政府或社區(qū)要求居家隔離
一同居住人員確診，按政府或社區(qū)要求執(zhí)行，并和所在部門(mén)匯報(bào)
Q7. 進(jìn)一步核實(shí)情況（單選題）
如前往醫(yī)院就醫(yī)，核酸陽(yáng)性的，需和社區(qū)及部門(mén)報(bào)備，按社區(qū)要求執(zhí)行
如前往醫(yī)院就醫(yī)，非陽(yáng)性，和部門(mén)報(bào)備
如不前往醫(yī)院就醫(yī)，和所在部門(mén)報(bào)備
Q8. 社區(qū)要求為（例：因小孩無(wú)癥狀感染，政府要求全家居家三天不外出）（填空題）
Q9. 填報(bào)當(dāng)日是否在韶關(guān)（單選題）
今日在韶關(guān)（含三區(qū)七縣）
今日外出韶關(guān)
昨日已填報(bào)外出
今日回韶
Q10. 外出時(shí)間（填空題）
Q11. 外出地點(diǎn)（具體到區(qū)、縣，例：廣州從化）（填空題）
Q12. 外出事由（填空題）
Q13. 出行方式（單選題）
自駕
火車(chē)、高鐵
順風(fēng)車(chē)、滴滴、出租車(chē)
其他
Q14. 回韶時(shí)間（填空題）
Q15. 新冠疫苗接種情況（單選題）
沒(méi)有新接種疫苗
新接種了疫苗
Q16. 新接種疫苗情況，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)接種廠家、時(shí)間、針數(shù)（填空題）
Q17. 我承諾以上填寫(xiě)的信息真實(shí)無(wú)誤（單選題）
是
