Q1. 您的年級(jí)？（單選題）
Q2. 您的個(gè)人月收入（單選題）
Q3. 您的實(shí)足年齡是：（單選題）
Q4. 幼兒姓名：（填空題）
Q5. 所在班級(jí)：（單選題）
1班
2班
3班
4班
Q6. 上午體溫是否正常？（單選題）
是
否
Q7. 下午體溫是否正常（單選題）
是
否
Q8. 請(qǐng)寫上午的體溫：（填空題）
Q9. 請(qǐng)寫出下午體溫（填空題）
Q10. 當(dāng)前地址:（填空題）
Q11. 有無咳嗽?（單選題）
有
無
Q12. 有無其他不適（單選題）
有
無
Q13. 請(qǐng)寫出身體不適原因：（填空題）
Q14. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者?（單選題）
有
無
Q15. 請(qǐng)說明詳細(xì)地址和發(fā)生時(shí)間：（填空題）
Q16. 家人或同住人有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
有
無
Q17. 請(qǐng)寫出患者姓名、與幼兒關(guān)系及診治情況（填空題）
Q18. 是否與確診病例接觸（單選題）
是
否
Q19. 請(qǐng)寫出患者姓名、與幼兒關(guān)系及診治情況（填空題）
