Q1. 年齡段：（單選題）
Q2. 請問您的性別是什么？（單選題）
Q3. 您在職的職位是：（單選題）
Q4. 學號（請?zhí)顚憣W校平時使用的學號:1、2、3……）?（填空題）
Q5. ?姓名?（填空題）
Q6. 學生本人體溫是否正常?（單選題）
是
否
Q7. 學生或家長有咳嗽、發(fā)熱、腹瀉等癥狀?（單選題）
是（請?zhí)顚懢唧w情況說明）
否
Q8. 沒有出入湖北，但與來往湖北人員或湖北籍人員有接觸史?（單選題）
是（請?zhí)顚懢唧w日期及具體情況說明）
否
Q9. 是否與新型冠狀病毒肺炎確診病例、疑似病例密切接觸過?（單選題）
是（請?zhí)顚懯欠癖桓綦x的情況）
否
Q10. 是否在3月21日00:00以來出入湖北?（單選題）
是（請?zhí)顚?具體日期、到達湖北哪個地區(qū);目前所在地）
否
Q11. 特殊情況:是否確診為新型冠狀病毒患者 ?（單選題）
是（請?zhí)顚懘_診日期、聯(lián)系方式、居住地址、病情人目前所在位置和具體病情。）
否
Q12. 目前所在地區(qū)?（單選題）
長沙（含長沙縣〔含星沙〕、望城、瀏陽、寧鄉(xiāng)）
不在長沙（填寫具體地址到區(qū)例如:湖北省x市x區(qū)）
Q13. 是否有其他特殊情況，進行填空。（非必填項）（填空題）
