Q1. 您的年級是（單選題）
Q2. 婚姻情況？（單選題）
Q3. 學(xué)生姓名（填空題）
Q4. 學(xué)號（01～45）（填空題）
Q5. 是否屬于暫不返校人員（單選題）
是
否
Q6. 目前所在地詳細(xì)地址(**省**市**縣 市**鎮(zhèn)**/小區(qū)**幢*室)（填空題）
Q7. 是否在張家港（單選題）
是
否
Q8. 與昨天的居住地址是否一致？（單選題）
是
否
Q9. 家人人數(shù)（與該學(xué)生一起居住的，但不含學(xué)生本人的人數(shù)）（填空題）
Q10. 本人及家人中有無疑似或確診病例(以醫(yī)院確診為準(zhǔn))（單選題）
有
無
Q11. 本人及家人14天內(nèi)是否接觸過來自武漢和境外回國或來華人員（單選題）
是
否
Q12. 本人及家人14天內(nèi)接觸過來自武漢和境外回國或來華人員的具體情況說明（填空題）
Q13. 家人中有無腋下體溫超過37.3°C (不含學(xué)生本人)（單選題）
有
無
Q14. 腋下體溫超過37.3°C的家人與學(xué)生本人關(guān)系（填空題）
Q15. 學(xué)生目前腋下體溫（保留一位小數(shù)）（填空題）
Q16. 學(xué)生目前身體狀況（多選題）
正常
發(fā)熱
干咳
鼻塞
流涕
腹瀉
其他
Q17. 其他情況說明（填空題）
Q18. 請?zhí)顚懩穆?lián)系方式（填空題）
