Q1. 您家庭月收入是多少？（單選題）
Q2. 您家庭居住地是？（單選題）
Q3. 是否在崗（單選題）
是
否
Q4. 不在崗狀態(tài)年休假/補休/調(diào)休/產(chǎn)假/病假/進修/探親假/（單選題）
周休
年休假
補休
調(diào)休
其他
Q5. 上午體溫（填寫數(shù)字即可）（填空題）
Q6. 下午體溫（填寫數(shù)字即可）（填空題）
Q7. 有無面部/手部皮膚損傷（單選題）
無損傷
有損傷
Q8. 損傷部位（填空題）
Q9. 有無發(fā)熱/乏力/干咳/腹瀉等癥狀（單選題）
無癥狀
有癥狀
Q10. 有哪些癥狀（多選題）
發(fā)熱
乏力
干咳
腹瀉
Q11. 有無出現(xiàn)無效防護/防護不當（單選題）
無
有
Q12. 無效防護/防護不當?shù)膬?nèi)容（多選題）
醫(yī)用防護口罩漏氣
防護服破損
手套破損
其他
Q13. 有無離開佛山市（單選題）
無
有
Q14. 去向（填空題）
Q15. 其他需要說明情況（填空題）
Q16. 請您留下您的姓名，年齡與聯(lián)系方式（填空題）
