Q1. 您家庭平均年收入:（單選題）

Q2. 您的職位：（單選題）

Q3. 您的年齡階段（單選題）

Q4. 姓名（name）（填空題）

Q5. 目前所在地 （current location)（填空題）

Q6. 體溫 ( temperature)（填空題）

Q7. 學生信息有無變更（Is student information changed）（單選題）

• 否

• 是

Q8. 本人和同住人有無發(fā)燒、咳嗽、乏力等身體不適的情況（Do members of the common life have fever, cough, fatigue and other physical discomfort）（單選題）

• 是

• 否

Q9. 明天是否離京/或返京(Will you leave to Beijing/return to Beijing)（單選題）

• 是

• 否

Q10. 5月30日以來是否去過新發(fā)地市場和接觸過新發(fā)地人員？ （Have you ever been to Xinfadi market and contacted with Xinfadi personnel）（單選題）

• 無

• 有

Q11. 如果有出京/返京計劃，填寫日期、航班編號.（If there is a plan to leave or return to Beijing, fill in the flight number and date.）（填空題）

Q12. 本人和同住人近14天有無從境外返京（Have you and your fellow residents returned to Beijing from overseas in the past 14 days）（填空題）

Q13. 學生本人和同住人有無發(fā)熱情況（Do you and your roommates have fever）（單選題）

• 有

• 沒有

Q14. 本人和同住人當日有無離京或國內返京（Do you and your fellow residents leave or return to Beijing on the same day）（單選題）

• 有

• 無

Q15. 本人和同住人有無接觸疑似、確診或返京人員（Do you have any contact with the resident suspected, confirmed or returned to Beijing）（單選題）

• 有

• 無