Q1. 您的家居住地是？（單選題）
Q2. 家庭月收入（單選題）
Q3. 你的姓名（填空題）
Q4. 所在班級(jí)（單選題）
2017級(jí)對(duì)口1班
2017級(jí)對(duì)口2班
2017級(jí)對(duì)口3班
2017級(jí)對(duì)口4班
2018級(jí)對(duì)口1班
2018級(jí)對(duì)口2班
2018級(jí)對(duì)口3班
2019級(jí)對(duì)口1班
2019級(jí)對(duì)口2班
2019級(jí)對(duì)口3班
2019級(jí)對(duì)口4班
2019級(jí)對(duì)口5班
2019級(jí)對(duì)口6班
2018級(jí)青葵幼師1班
2018級(jí)青葵幼師2班
2018級(jí)青葵幼師3班
2019級(jí)青葵幼師1班
2019級(jí)青葵幼師2班
2019級(jí)青葵幼師3班
2018級(jí)高鐵1班
2018級(jí)高鐵2班
2019級(jí)高鐵班
2019級(jí)無人機(jī)班
2018級(jí)重點(diǎn)特色1班
2018級(jí)重點(diǎn)特色2班
2018級(jí)重點(diǎn)特色3班
2019級(jí)重點(diǎn)特色1班
2019級(jí)重點(diǎn)特色2班
2019級(jí)重點(diǎn)特色3班
2019級(jí)重點(diǎn)特色4班
2019級(jí)計(jì)算機(jī)應(yīng)用班
2019級(jí)平面設(shè)計(jì)班
2018級(jí)計(jì)算機(jī)應(yīng)用班
2018級(jí)平面設(shè)計(jì)班
2018幼兒教育班
Q5. 今天，你和你的家庭成員（多選題）
有從武漢回來的人員
近距離接觸過從武漢回來的人員
近距離接觸過疑似新型冠狀病毒肺炎患者
近距離接觸過確診新型冠狀病毒肺炎患者
以上均無
Q6. 今天，你是否有以下現(xiàn)象出現(xiàn)，請(qǐng)如實(shí)填寫（多選題）
感冒
發(fā)熱
咳嗽
正在家中隔離觀察
正在醫(yī)院隔離觀察
疑似新型冠狀病毒肺炎
確診新型冠狀病毒肺炎
以上均無
Q7. 你現(xiàn)在居住地詳細(xì)地址。（填空題）
Q8. 你是否已參加網(wǎng)上學(xué)習(xí)（單選題）
是
否
Q9. 你沒有參加網(wǎng)上學(xué)習(xí)的具體原因（填空題）
Q10. 你是否已經(jīng)申領(lǐng)安康碼？（通過支付寶或皖事通申領(lǐng)）（單選題）
是，已經(jīng)申領(lǐng)
否（請(qǐng)馬上申領(lǐng)，這對(duì)于你的出行和復(fù)學(xué)將非常重要）
Q11. 你的安康碼目前是：（單選題）
綠碼
橙碼
紅碼
Q12. 請(qǐng)您留下您的姓名，年齡與聯(lián)系方式（填空題）
