Q1. 您的年齡？（單選題）
Q2. 您的性別：（單選題）
Q3. 重要通知?。。。▎芜x題）
學(xué)生返校安排以學(xué)校的正式通知為準(zhǔn)。禁止擅自返校，禁止未經(jīng)批準(zhǔn)擅自在校園周邊租房居??！
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 目前所在住址（詳細(xì)住址，注意格式，XX省XX市XXX區(qū)xxx門牌號(hào)）（填空題）
Q6. 是否發(fā)熱（37.3°C及以上為發(fā)熱）（單選題）
是
否
Q7. 是否存在以下情況？（1.住在北京 2.近14天有北京旅行史或途徑北京3.和北京人有接觸4.以上均無）（多選題）
住在北京
近14天有北京旅行史或途徑北京
和北京人有接觸
以上均無
Q8. 如發(fā)熱，寫具體體溫（填空題）
Q9. 其他身體狀況（1.咳嗽2.有痰3.胸疼4.胸悶5.以上均無）（多選題）
咳嗽
有痰
胸痛
胸悶
以上均無
Q10. 自己是否為新型肺炎疑似、確診患者或無癥狀感染者？（單選題）
是
否
Q11. 是否已返韶？（單選題）
家住在韶，人在韶
家未在韶，但已經(jīng)返韶
未返韶
Q12. 是否已返校？（單選題）
是
否
Q13. 是否有在學(xué)校附近租房？（單選題）
是
否
Q14. 您是否被當(dāng)?shù)匾缶蛹腋綦x或集中隔離（單選題）
是，居家隔離
是，集中隔離
否
Q15. 今日是否從境外入境（含經(jīng)港澳入境）？（單選題）
是
否
Q16. 來自哪個(gè)地區(qū)（國(guó)家）？（填空題）
Q17. 目前仍在境外，但擬近期來（返）韶（單選題）
是
否
Q18. 其他特別說明（填空題）
Q19. 請(qǐng)您留下您的聯(lián)系電話（填空題）
