Q1. 你是（單選題）
Q2. 您在職的職位是：（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 這段時(shí)間，你怎么評(píng)價(jià)在家里的學(xué)習(xí)情況和生活情況？（單選題）
比上學(xué)時(shí)候好
和上學(xué)時(shí)候一樣
比上學(xué)時(shí)候差
其他
Q5. 這段時(shí)間，你能集中精心學(xué)習(xí)嗎？（單選題）
比上學(xué)時(shí)候好
和上學(xué)時(shí)候一樣
比上學(xué)時(shí)候差
其他
Q6. 在家學(xué)習(xí)期間，你覺得學(xué)習(xí)上最大的困難是什么？（填空題）
Q7. 在家學(xué)習(xí)期間，你的生活有規(guī)律嗎？（單選題）
大部分時(shí)間很有規(guī)律
大部分時(shí)間沒有規(guī)律
有時(shí)候有規(guī)律，有時(shí)候沒規(guī)律
Q8. 每天最討厭做的事情是什么？（填空題）
Q9. 這段時(shí)間里，你每天平均玩網(wǎng)絡(luò)游戲或者每天上網(wǎng)時(shí)間為（單選題）
不足1個(gè)小時(shí)
1-2個(gè)小時(shí)
3-4個(gè)小時(shí)
4個(gè)小時(shí)以上
Q10. 這段時(shí)間，你和父母的關(guān)系怎樣？（單選題）
比以前更好了
和平時(shí)一樣
比較緊張
十分緊張
Q11. 這段時(shí)間，你覺得所有的事情順利嗎？（單選題）
和平時(shí)一樣
比平時(shí)順利
很不順利
Q12. 每天最喜歡做的事情是什么？（填空題）
Q13. 這段時(shí)間里，你的壓力來自哪里？（單選題）
沒有壓力
學(xué)習(xí)上
生活上
與家人的關(guān)系
其他方面
Q14. 你心中的秘密最想告訴（? ? ?）（多選題）
老師
家長(zhǎng)
好朋友
陌生人
其他
Q15. 你是否需要老師的幫助？在哪個(gè)方面？（填空題）
Q16. 請(qǐng)留下您的手機(jī)，方便我們跟您取得聯(lián)系（填空題）
