Q1. 您的婚姻狀況（單選題）
Q2. 您家庭平均年收入:（單選題）
Q3. 您的年齡？（單選題）
Q4. 請(qǐng)選擇日期：（填空題）
Q5. 姓名（填空題）
Q6. 上午體溫是否正常（單選題）
是
否
Q7. 下午體溫是否正常（單選題）
是
否
Q8. 有無干咳（單選題）
有
無
Q9. 有無其他不適（單選題）
有
無
Q10. 有其他不適請(qǐng)說明（填空題）
Q11. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀，或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者（單選題）
有
無
Q12. 如有，請(qǐng)說明填寫詳細(xì)地址（填空題）
Q13. 如有，發(fā)生時(shí)間（填空題）
Q14. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
有
無
Q15. 如有，請(qǐng)描述患者姓名，與申報(bào)人關(guān)系及診治情況（填空題）
Q16. 如有，發(fā)生時(shí)間（填空題）
Q17. 是否與確診病例接觸（單選題）
是
否
Q18. 如有，接觸時(shí)間（填空題）
Q19. 您的地理位置：先現(xiàn)居住位置（填空題）
