Q1. 請問您的性別是什么？（單選題）
Q2. 家庭背景是？（單選題）
Q3. 您的姓名：（填空題）
Q4. 是否有發(fā)熱或咳嗽（單選題）
是
否
Q5. 是否接觸過發(fā)熱病人（單選題）
是
否
Q6. 如果接觸過發(fā)熱病人，請說明接觸時間，描述具體情況（填空題）
Q7. 是否去過武漢、湖北、北京等重點地區(qū)（含境外）（單選題）
武漢
湖北
北京等重點地區(qū)（含境外）
否
Q8. 是否接觸過湖北、北京等重點地區(qū)（含境外）人員（單選題）
是
否
Q9. 如果接觸過湖北、北京等重點地區(qū)（含境外）人員，請說明接觸時間，描述具體情況（填空題）
Q10. 家屬情況（多選題）
正常
普通感冒
體溫異常
離滬外出
與湖北、北京等重點地區(qū)（含境外）人員密切接觸
其他
Q11. 如果家屬存在其他情況，請具體說明（填空題）
Q12. 請選擇目前所在地省份城市與地區(qū):（填空題）
Q13. 再次確認您的姓名，如上下不一致，此問卷視作無效?。ㄌ羁疹}）
Q14. 聯(lián)系方式（填空題）
