Q1. 請問您的性別是？（單選題）
Q2. 您的年齡段是？（單選題）
Q3. 你所在的地區(qū)屬于？（單選題）
Q4. 填報(bào)日期（填空題）
Q5. 幼兒姓名（填空題）
Q6. 家長姓名與幼兒關(guān)系（填空題）
Q7. 幼兒上午 7:00體溫（單位：攝氏度°C）（填空題）
Q8. 幼兒下午 15:00體溫（單位：攝氏度°C）（填空題）
Q9. 幼兒身體狀況，是否有乏力、干咳等現(xiàn)象？（單選題）
無癥狀
有癥狀（如有請私信石老師）
Q10. 家長身體狀況，是否有乏力、干咳等現(xiàn)象？（單選題）
無癥狀
有癥狀（如有請私信石老師）
Q11. 是否在京（如有變化請私信石老師）（單選題）
是
否
Q12. 近三天內(nèi)有無返京/離京意向？（具體安排）（單選題）
無
有（請私信石老師具體安排）
Q13. 是否接觸、接待過湖北人員，或前往/路過湖北、武漢等地區(qū)？（單選題）
否
是（請私信石老師）
Q14. 返京時(shí)間及交通工具具體信息（如：2月1日高鐵Gxx/飛機(jī)CAxx ）（填空題）
Q15. 您的聯(lián)系方式（電話號碼）（填空題）
Q16. 是否去過北京新發(fā)地批發(fā)、京深海鮮批發(fā)、順鑫石門批發(fā)、懷柔區(qū)萬星農(nóng)副、平谷區(qū)東寺渠農(nóng)副產(chǎn)品、朝陽區(qū)松榆東里市場等6大批發(fā)市場（填空題）
