Q1. 您的職業(yè)是？（單選題）
Q2. 你所在的地區(qū)屬于？（單選題）
Q3. 您的年齡（請您填寫周歲，按照陽歷計算，例如您未滿51歲，則選擇50歲）（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 今日體溫（填空題）
Q6. 目前所在地地址（需詳細填寫到門牌號）（填空題）
Q7. 是否與昨日所在地相同（單選題）
是
有變動
Q8. 您去了哪里？（具體地址）乘坐了什么交通工具？（自駕的具體到車牌號及時段）（填空題）
Q9. 共同生活家庭成員近期是否離京？（單選題）
是
否
Q10. 共同生活家庭成員近期是否返京？（單選題）
是
否
Q11. 未來三天是否有行動軌跡變動計劃？（單選題）
是
否
Q12. 要前往那里？如何前往？（請詳細填寫）（填空題）
Q13. 共同生活家庭成員近期處于隔離期？（單選題）
是
否
Q14. 自己及其家人是否出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力等癥狀（單選題）
是
否
Q15. 自己及其家人是否與湖北或武漢往返人員有過接觸？（單選題）
是
否
