Q1. 您的最高學(xué)歷（含目前在讀）是？（單選題）
Q2. 您家庭月收入？（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 身份證號(hào)（填空題）
Q5. 現(xiàn)住址（具體到門牌號(hào)碼）（填空題）
Q6. 14天內(nèi)是否到過國內(nèi)中高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)居住史或旅行史（單選題）
是
否
Q7. 14天內(nèi)是否去過境外（答是者，請(qǐng)答下一題）（單選題）
是
否
Q8. 14天內(nèi)是否去過新發(fā)地批發(fā)市場(chǎng)、京深海鮮市場(chǎng)、海淀玉泉東商品交易市場(chǎng)、廣外天陶紅蓮菜市場(chǎng)、北京大學(xué)國際醫(yī)院等地（答是者，請(qǐng)答下一題）（單選題）
是
否
Q9. 14天內(nèi)周圍有2名或2名以上發(fā)熱的患者（單選題）
是
否
Q10. 14天內(nèi)是否有發(fā)熱、咳嗽、乏力等癥狀（有其一癥狀即選擇“是”）（單選題）
是
否
Q11. 14天內(nèi)是否曾接觸新冠病毒感染者（單選題）
是
否
Q12. 14天內(nèi)是否曾接觸來自于有病例報(bào)告社區(qū)的發(fā)熱/有呼吸道癥狀的患者（單選題）
是
否
Q13. 請(qǐng)留下您的手機(jī)，方便我們跟您取得聯(lián)系（填空題）
