Q1. 您的性別？（單選題）
Q2. 您的年齡（單選題）
Q3. 您家庭平均年收入:（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 手機（填空題）
Q6. 地址（填空題）
Q7. 最佳聯(lián)絡時間（填空題）
Q8. 曾經(jīng)遇到過或現(xiàn)在正在困擾您的健康問題（多選題）
高血壓
低血壓
癌癥
體力不足
青春痘
關(guān)節(jié)炎
氣喘
糖尿病
頭痛
前列腺問題
風濕
壓力大
心臟病
偏頭痛
皮膚問題
潰瘍
脂肪肝
貧血
便秘
胃病、胃酸、或胃脹等 病
經(jīng)痛
紅斑狼瘡
痔瘡
血脂高
高膽固醇
腹瀉
腎臟問題
更年期問題
失眠（入睡困難或者易醒、多夢等）
骨刺
甲狀腺問題
過敏(藥物、食物、花粉等)
無
Q9. 每日飲水量（填空題）
Q10. 是否有以下習慣（多選題）
吸煙
喝酒
咖啡
點心零食（請?zhí)顚懫綍r吃的零食譬如水果、堅果、蛋糕、面包、餅干等）
飲料汽水
其他
