Q1. 您的實足年齡是：（單選題）

Q2. 您的家庭月收入為（單選題）

Q3. 您家庭居住地是？（單選題）

Q4. 姓名（單選題）

• 王忠

• 丁淑清

• 楊衛(wèi)平

• 邢星

• 王艷玲

• 李娜

• 林華

• 劉春祥

• 孫國強

• 李小坤

• 李萍

• 鄭軒

• 安蕊

• 劉思研

• 張依依

• 何凱

• 劉營

• 肖陽

• 唐苗苗

• 鄭甜子

• 王曄

• 邵琦

• 王靜

• 胡運華

• 哈靜

• 黃婧

• 郭鷗昊

• 陳素芳

• 牛亞飛

• 劉玉全

• 溫玉兵

• 張軍平

• 王恩云

• 王恩鳳

• 劉繼敏

• 杜尚杰

• 杜桂平

• 楊雪娥

• 閆書香

• 邢賀軍

• 陳茜

• 宗文燕

• 楊洪舉

• 張為

• 王建立

• 郭玉根

• 李占新

• 候少華

• 康春范

• 張寶生

• 孫剛永

• 程田田

• 劉亮

• 孫廣倫

• 鐘桂伶

• 祖海鵬

• 王成

• 劉艷君

• 邢瑞鋒

• 張和蘭

• 藺秋成

• 夏書俠

• 楊翠平

• 郭玉梅

• 夏玉玲

Q5. 早上體溫（單選題）

• 36.0

• 36.1

• 36.2

• 36.3

• 36.4

• 36.5

• 36.6

• 36.7

• 36.8

• 36.9

• 37.0

• 37.1

• 37.2

• 低于36.0，體溫

• 高于37.3，體溫

Q6. 中午體溫（單選題）

• 36.0

• 36.1

• 36.2

• 36.3

• 36.4

• 36.5

• 36.6

• 36.7

• 36.8

• 36.9

• 37.0

• 37.1

• 37.2

• 37.3

• 低于36.0，體溫

• 高于37.3，體溫

Q7. 下午體溫（單選題）

• 36.0

• 36.1

• 36.2

• 36.3

• 36.4

• 36.5

• 36.6

• 36.7

• 36.8

• 36.9

• 37.0

• 37.1

• 37.2

• 低于36.0，體溫

• 高于37.3，體溫

Q8. 共同居住人的體溫是否正常（37.3以下）（單選題）

• 是

• 否

Q9. 就診醫(yī)院（填空題）

Q10. 如有不適癥狀，是否及時上報學校（單選題）

• 是

• 否

Q11. 如有體溫異常及其他癥狀，請繼續(xù)填寫（多選題）

• 發(fā)熱

• 咳嗽

• 咽痛

• 流涕

• 其他

Q12. 發(fā)病日期（填空題）

Q13. 持續(xù)天數(shù)（填空題）

Q14. 診斷結果（填空題）

Q15. 本人及共同居住人是否有其他不適癥狀（發(fā)熱、咳嗽、咽痛、流涕等）（多選題）

• 否，不繼續(xù)填寫8、9、10、11、12、13、14

• 本人有

• 共同居住人有

Q16. 當日校內密切接觸人數(shù)（填空題）