Q1. 您的家居住地是？（單選題）
Q2. 您的工作年限是多久？（單選題）
Q3. ?終身碼：（填空題）
Q4. 今日8:00前體溫是否正常？（如果異常請?zhí)顚懢唧w度數）（單選題）
正常
異常
Q5. 今日8:00前有無咳嗽？（單選題）
有咳嗽
無咳嗽
Q6. 今日8:00-14:00體溫是否正常？（如果異常請?zhí)顚懢唧w度數）（單選題）
正常
異常
Q7. 今日8:00-14:00有無咳嗽？（單選題）
有咳嗽
無咳嗽
Q8. 有無其他不適癥狀？（有無腹瀉、乏力等新冠病毒肺炎常見癥狀？）（單選題）
有（請說明何時出現、何癥狀）
無
Q9. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或2人以上出現發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
無
有
Q10. 請?zhí)顚懀ㄓ邪Y狀者）詳細地址：（填空題）
Q11. 發(fā)生時間？（填空題）
Q12. 同住人員有出現發(fā)熱、干咳等癥狀者？（單選題）
無
有
Q13. 請描述患者姓名、與申報人關系及診治情況：（填空題）
Q14. 發(fā)生時間？（填空題）
Q15. 該患者是否與確診病例或疑似病例接觸？（單選題）
否
是
Q16. 接觸時間？（填空題）
Q17. 請您留下您的聯(lián)系方式（填空題）
