Q1. 您所在的職位是：（單選題）
Q2. 請(qǐng)問您的性別是？（單選題）
Q3. 您家庭月收入是？（單選題）
Q4. 幼兒姓名：（填空題）
Q5. 今日上午體溫是否正常（單選題）
正常
異常 異常請(qǐng)?zhí)顚戵w溫?cái)?shù)據(jù)
Q6. 今日晚上體溫是否正常（單選題）
正常
異常 異常請(qǐng)?zhí)顚戵w溫?cái)?shù)據(jù)
Q7. 有無咳嗽（單選題）
有
無
Q8. 有無其他不適（單選題）
有 如有不適請(qǐng)說明
無
Q9. 目前狀態(tài)（單選題）
正常
醫(yī)學(xué)集中隔離
居家醫(yī)學(xué)隔離（被社區(qū)鎖定不得離家，社區(qū)醫(yī)生一天兩次測體溫）請(qǐng)?zhí)顚懠彝サ刂?/p>
Q10. 是否確診病例（單選題）
是
否
Q11. 是否疑似病例（單選題）
是
否
Q12. 是否到過湖北省有新型冠狀病毒感染的肺炎本地病例傳播的地區(qū)（單選題）
是
否
Q13. 曾接觸過來自湖北省有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀患者（單選題）
是
否
Q14. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒的肺炎患者（單選題）
是 如是，請(qǐng)說明填寫詳細(xì)地址
否
Q15. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
有 如有請(qǐng)描述患者姓名、與幼兒關(guān)系及診治情況
無
Q16. 您的地理位置：（填空題）
Q17. 本人鄭重承諾以上情況屬實(shí)（單選題）
承諾
不承諾
