Q1. 您的性別是？（單選題）
Q2. 您的家庭住所是？（單選題）
Q3. 學(xué)生戶籍所在地（填空題）
Q4. 目前所在地（填空題）
Q5. 上午體溫是否正常？（填空題）
Q6. 下午體溫是否正常？（填空題）
Q7. 目前身體狀況（單選題）
已確診新型肺炎，治療中
疑似待確診
居家隔離（社區(qū)指定在家隔離）
集中隔離（指定到某一地點醫(yī)學(xué)隔離）
有咳嗽癥狀
身體狀況一切正常
Q8. 你的身體有無其它不適？（如有，請進行情況說明）（填空題）
Q9. 你是否接觸過確診病例？（單選題）
是
否
Q10. 【周邊情況】家人（同住人員）有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者嗎？（填空題）
Q11. 【周邊情況】你的周圍人群中（含居住小區(qū)）有2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新冠狀病毒感染的肺炎患者嗎？（填空題）
Q12. 您的地理位置：（填空題）
Q13. 學(xué)生健康碼（無法領(lǐng)取的請在下題中備注里說明原因）（單選題）
綠碼
黃碼
紅碼
無法領(lǐng)取
Q14. 備注說明（選填）（填空題）
Q15. 近期有沒有和北京來的人有過接觸？（單選題）
有
無
Q16. 請您留下您的聯(lián)系電話（填空題）
