Q1. 您的性別？（單選題）
Q2. 您的學(xué)歷水平？（單選題）
Q3. 您家庭每個(gè)月的收入是否會(huì)透支？（單選題）
Q4. 受訪者姓名（填空題）
Q5. 您的出生日期（格式：199903）（填空題）
Q6. 睡眠中疼痛不適？（單選題）
無(wú)
1次/周
1-2次/周
≥ 3次/周
Q7. 最近一個(gè)月 我感到情緒在漸漸低落（單選題）
幾乎所有時(shí)候
大多數(shù)時(shí)候
有時(shí)
偶爾或根本沒有
Q8. 最近一個(gè)月 我對(duì)自己的外表（打扮自己）失去興趣了（單選題）
幾乎所有時(shí)候
大多數(shù)時(shí)候
有時(shí)
偶爾或根本沒有
Q9. 最近一個(gè)月 我覺得坐立不安，好像感到非要活動(dòng)不可（單選題）
幾乎所有時(shí)候
大多數(shù)時(shí)候
有時(shí)
偶爾或根本沒有
Q10. 最近一個(gè)月 我有點(diǎn)害怕，好像預(yù)感到有什么可怕事情要發(fā)生（單選題）
幾乎所有時(shí)候
大多數(shù)時(shí)候
有時(shí)
偶爾或根本沒有
Q11. 最近一個(gè)月 我會(huì)擔(dān)心，好像某個(gè)內(nèi)臟器官變壞了（單選題）
幾乎所有時(shí)候
大多數(shù)時(shí)候
有時(shí)
偶爾或根本沒有
Q12. 最近一個(gè)月 我會(huì)感到緊張(或痛苦)（單選題）
幾乎所有時(shí)候
大多數(shù)時(shí)候
有時(shí)
偶爾或根本沒有
Q13. 最近一個(gè)月 我會(huì)突然有恐慌感（單選題）
幾乎所有時(shí)候
大多數(shù)時(shí)候
有時(shí)
偶爾或根本沒有
Q14. 最近一個(gè)月 我感到愉快（單選題）
幾乎所有時(shí)候
大多數(shù)時(shí)候
有時(shí)
偶爾或根本沒有
Q15. 最近一個(gè)月 我能夠安閑而輕松地坐著（單選題）
幾乎所有時(shí)候
大多數(shù)時(shí)候
有時(shí)
偶爾或根本沒有
Q16. 最近一個(gè)月 我能欣賞一本好書或一項(xiàng)好的廣播或電視節(jié)目（單選題）
幾乎所有時(shí)候
大多數(shù)時(shí)候
有時(shí)
偶爾或根本沒有
Q17. 最近一個(gè)月 我對(duì)一切都是樂觀地向前看（單選題）
幾乎所有時(shí)候
大多數(shù)時(shí)候
有時(shí)
偶爾或根本沒有
Q18. 最近一個(gè)月 我能夠哈哈大笑，并看到事物好的一面（單選題）
幾乎所有時(shí)候
大多數(shù)時(shí)候
有時(shí)
偶爾或根本沒有
Q19. 您有入睡困難么？(30分鐘內(nèi)不能入睡)？（單選題）
無(wú)
1次/周
1-2次/周
≥ 3次/周
Q20. 您夜里容易醒么？或者早醒？（單選題）
無(wú)
1次/周
1-2次/周
≥ 3次/周
Q21. 您每天起夜么（半夜起來(lái)上廁所）？（單選題）
無(wú)
1次/周
1-2次/周
≥ 3次/周
Q22. 睡眠中呼吸不暢，喘憋，喘不上氣？（單選題）
無(wú)
1次/周
1-2次/周
≥ 3次/周
Q23. 睡眠中咳嗽或打呼嚕？（單選題）
無(wú)
1次/周
1-2次/周
≥ 3次/周
Q24. 睡眠中感覺冷（單選題）
無(wú)
1次/周
1-2次/周
≥ 3次/周
Q25. 睡眠中感覺熱（單選題）
無(wú)
1次/周
1-2次/周
≥ 3次/周
Q26. 晚上做噩夢(mèng)？（單選題）
無(wú)
1次/周
1-2次/周
≥ 3次/周
Q27. 您晚上幾點(diǎn)睡覺？請(qǐng)盡可能真實(shí)。（單選題）
19:00-20:59
21:00-22:59
23:00-24:59
1:00-2:59
3:00-4:59
Q28. 有其它影響睡眠的事情？（單選題）
無(wú)
1次/周
1-2次/周
≥ 3次/周
Q29. 您用過(guò)藥物幫助睡覺嗎？（單選題）
無(wú)
1次/周
1-2次/周
≥ 3次/周
Q30. 您被診斷過(guò)“焦慮癥”么？（單選題）
是
否
Q31. 近1個(gè)月,總的來(lái)說(shuō),您認(rèn)為自己的睡眠質(zhì)量怎么樣？（單選題）
很好
較好
較差
很差
Q32. 近1個(gè)月,您做事情的精力不足嗎？（單選題）
沒有
偶爾有
有時(shí)有
經(jīng)常有
Q33. 最近一個(gè)月 我心中充滿煩惱（單選題）
幾乎所有時(shí)候（每周幾乎每天）
大多數(shù)時(shí)候（每周約4/5天）
有時(shí)（每周2/3天）
偶爾或根本沒有
Q34. 從上床到入睡通常要多久呢？（單選題）
10分鐘以內(nèi)
11分鐘-29分鐘
30分鐘-59分鐘
一小時(shí)以上
Q35. 您早上幾點(diǎn)起床？請(qǐng)盡可能真實(shí)。（單選題）
04:00-04:59
05:00-05:59
06:00-06:59
07:00-07:59
08:00-08:59
09:00-09:59
10:00-11:59
12點(diǎn)以后
Q36. 您經(jīng)常感到困倦么？（單選題）
無(wú)
1次/周
1-2次/周
≥ 3次/周
Q37. 發(fā)病/確診時(shí)間（請(qǐng)盡可能輸入年/月，例如2009/7）（填空題）
Q38. 是否進(jìn)行過(guò)治療？（單選題）
是
否
Q39. 焦慮癥目前狀況（單選題）
已治愈
正在發(fā)病
Q40. 您被診斷過(guò)“抑郁癥”么？（單選題）
是
否
Q41. 是否進(jìn)行過(guò)治療？（單選題）
是
否
Q42. 抑郁癥目前狀況（單選題）
已治愈
正在發(fā)病
Q43. 調(diào)查員（單選題）
SCL
CNI
ZYT
ZHP
Q44. 受訪者的聯(lián)系電話，不愿提供者，請(qǐng)?zhí)睢?”（填空題）
