Q1. 您(被調(diào)查者)的性別:（單選題）
Q2. 您家庭居住地是？（單選題）
Q3. 您的姓名：（填空題）
Q4. 目前的所在地是？（單選題）
湖北。
佛山市內(nèi)
廣東省內(nèi)非佛山的其他城市。
國(guó)內(nèi)其他省。（含港澳臺(tái)）
國(guó)外
Q5. 您的健康情況是否跟昨天一樣？（一鍵打卡，如果下列情況和昨天一樣請(qǐng)選是）（單選題）
是
否
Q6. 你今天居住的詳細(xì)地址。（填空題）
Q7. 你今天的身體狀況。（單選題）
良好。
咳嗽
發(fā)燒
胸悶。
其他癥狀。
Q8. 你今天的體溫是多少度？（填空題）
Q9. 是否有接觸史？（指未到湖北溫州，但與來(lái)自湖北溫州的人員有密切接觸。）（單選題）
是
否
Q10. 寒假時(shí)間有無(wú)外出？（指離開佛山）（單選題）
是
否
Q11. 寒假期間離開佛山外出的地址。（填空題）
Q12. 請(qǐng)選擇返回佛山日期：（填空題）
Q13. 我和誰(shuí)在一起指居住在一起的人。（姓名十稱呼十身體狀況）（填空題）
Q14. 是否有醫(yī)學(xué)觀察史？（指居家隔離或集中隔離，其他自我隔離的不用填寫。）（填空題）
Q15. 是否己?jiǎn)⒂没浛荡a（單選題）
是
否
Q16. 聯(lián)系方式（填空題）
