Q1. 請問您的性別是什么？（單選題）
Q2. 您的年級是？（單選題）
Q3. 經(jīng)濟收入？（單選題）
Q4. 請選擇填報日期（填空題）
Q5. 您的姓名（填空題）
Q6. 您的籍貫（填空題）
Q7. 您是否居住公司員工宿舍（單選題）
是
否
Q8. 您今日體溫（填空題）
Q9. 您和家人或朋友是否有接觸新型冠狀病毒感染的肺炎確診或疑似病例（單選題）
無
有
Q10. 您居住的小區(qū)是否有確診或疑似病例。（單選題）
有
無
Q11. 是否有到訪湖北、溫州、北京、東北地區(qū)（黑龍江、吉林、遼寧）或接觸來訪親友？（單選題）
是
否
Q12. 您目前所在地區(qū)（填空題）
Q13. 接觸確診或疑似病例后，您是否有進行自我隔離14天？（單選題）
有
無
