Q1. 你所在的年級（單選題）
Q2. 您目前的工作年限（單選題）
Q3. 您的家庭收入情況？（單選題）
Q4. 幼兒姓名（填空題）
Q5. 幼兒現(xiàn)處于哪種情況（單選題）
在京
隔離期觀察
未返京
Q6. 身體情況（健康或良好、其他癥狀）（填空題）
Q7. 晚體溫（填空題）
Q8. 幼兒或共居人是否兩周14天內(nèi)是否到過湖北或高風險地區(qū)以及境外，或經(jīng)停上述地區(qū)？（單選題）
是（請標明具體地區(qū)、時間）
否
Q9. 幼兒或共居人兩周（14天）內(nèi)是否接觸過在湖北、國內(nèi)疫情中、高風險地區(qū)以及境外（包括港、澳、臺地區(qū)）活動過的人員（在京及非京地區(qū)）（單選題）
是（請標明地區(qū)、時間）
否
Q10. 幼兒或共居人兩周（14天）內(nèi)是否接觸過低風險地區(qū)來京或返京人員（單選題）
是（寫出哪個共居人、具體時間、地區(qū)）
否
Q11. 幼兒或共居人兩周（14天）內(nèi)是否出京（單選題）
是(寫出哪個共居人、具體時間、地區(qū)）
否
Q12. 填報日幼兒所在地（如:北京海淀）（填空題）
Q13. 承偌書（單選題）
是 我承諾所填寫內(nèi)容如實有效
否
