Q1. 您目前的工作年限（單選題）

Q2. 教職工姓名（填空題）

Q3. 橙色1:從湖北、浙江回常未滿14天的（單選題）

• 是

• 否

Q4. 橙色2:未到湖北、浙江，但與該區(qū)域人員有接觸的，在常未滿14天的（單選題）

• 是

• 否

Q5. 黃色3:目前還在湖北、浙江尚未回常的（單選題）

• 是

• 否

Q6. 黃色3.1.1:目前還在湖北尚未回常的（單選題）

• 是

• 否

Q7. 黃色3.1.2:目前還在湖北尚未回常的，其中屬于常州大市以內(nèi)戶籍的（單選題）

• 是

• 否

Q8. 黃色3.2.1:目前還在浙江、廣東、河南、湖南、安徽、江西6個?。▎芜x題）

• 是

• 否

Q9. 黃色3.2.2:目前還在浙江，廣東，河南，湖南，安徽，江西6個省，其中屬于常州大市以內(nèi)戶籍的（單選題）

• 是

• 否

Q10. 藍(lán)色4:目前還在外地（除湖北、浙江、廣東、河南、湖南、安徽、江西7個?。┥形椿爻５模▎芜x題）

• 是

• 否

Q11. 目前人在何處（填寫具體地址，詳細(xì)到省、市、區(qū)門牌號）（填空題）

Q12. 本人與家庭成員與境外人員有接觸的（單選題）

• 是

• 否

Q13. 藍(lán)色5:已回常，但未滿14天的（單選題）

• 是

• 否

Q14. 其他信息7：已在醫(yī)學(xué)或政府指定地點(diǎn)隔離的（單選題）

• 是

• 否

Q15. 其他信息8:居家隔離的（單選題）

• 是

• 否

Q16. 其他信息9:有發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等可疑癥狀的（單選題）

• 是

• 否

Q17. 如有上一條可疑癥狀，請具體描述（發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難）（填空題）

Q18. 聯(lián)系電話（填空題）

Q19. 希望您對我們的服務(wù)提出改善建議。（請您具體說明）（填空題）