Q1. 婚姻情況？（單選題）
Q2. 您目前的工作年限（單選題）
Q3. 住院日期：（填空題）
Q4. 患兒姓名：（填空題）
Q5. 陪護(hù)1 姓名：（填空題）
Q6. 陪護(hù)1 與孩子的關(guān)系？（填空題）
Q7. 陪護(hù)1 身份證號(hào)碼（填空題）
Q8. 陪護(hù)2 姓名：（填空題）
Q9. 陪護(hù)2 與孩子的關(guān)系？（填空題）
Q10. 陪護(hù)2 身份證號(hào)碼（填空題）
Q11. 家庭住址（填空題）
Q12. 14天內(nèi)是否接觸過(guò)疑似或確診新冠病例（包括無(wú)癥狀感染者）？（單選題）
是
否
Q13. 健康碼顏色（單選題）
綠
紅
黃
Q14. 核酸檢測(cè)日期：（填空題）
Q15. 請(qǐng)?zhí)顚懩穆?lián)系方式（填空題）
