Q1. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q2. 您的工作單位性質是？（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 所在小組（單選題）
A1
A2
A3
Q5. 過去24小時是否值班（單選題）
是
否
Q6. 健康碼顏色（單選題）
綠色
黃色
紅色
Q7. 是否有發(fā)熱等不適癥狀（填空題）
Q8. 過去24小時是否去過醫(yī)院？若去過請寫下醫(yī)院名字。（填空題）
Q9. 居住小區(qū)是否有確診病例或疑似病例（填空題）
Q10. 是否接觸過中、高風險防疫信息碼人員（填空題）
Q11. 過去24小時是否因私出成都市行政區(qū)？若離開成都是否已向單位報備，目的地是？（填空題）
Q12. 過去24小時，因私出成都市行政區(qū)，是否已返回（單選題）
未離開成都
已返回，已報單位領導
已返回，未向單位報告
還未返回成都
Q13. 現居住地（有變化才需要填）（填空題）
Q14. 您的年齡是（填空題）
