Q1. 請(qǐng)問(wèn)您的性別（單選題）
Q2. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q3. 所在班級(jí)：（單選題）
小小班
小一班
小二班
中一班
中二班
大一班
大二班
Q4. 學(xué)生姓名：（填空題）
Q5. 你今天的健康情況是否跟昨天一樣？（一鍵打卡，如選“是”，那么下面的問(wèn)題可以跳過(guò)不答?。▎芜x題）
是
否
Q6. 您今天的身體狀況？（多選題）
良好
發(fā)燒
咳嗽
其他
Q7. 請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述本人目前身體狀況（填空題）
Q8. 同居住成員1 的情況（多選題）
姓名
與本人關(guān)系
性別
身體狀況
Q9. 同居住成員2 的情況（多選題）
姓名
與本人關(guān)系
性別
身體狀況
Q10. 同居住成員3 的情況（多選題）
姓名
與本人關(guān)系
性別
身體狀況
Q11. 今日是否與來(lái)自湖北（尤其是武漢）的人員有過(guò)較為密切的接觸？（單選題）
是
否
如選“是”請(qǐng)如實(shí)告知接觸對(duì)象的姓名、性別、聯(lián)系電話、身體狀況？
Q12. 寒假期間有無(wú)外出（指離開(kāi)佛山）？（單選題）
有
無(wú)
Q13. 您最后一次外出（離開(kāi)佛山）的具體地址？（多選題）
湖北省
佛山市內(nèi)
廣東省內(nèi)非佛山的其他城市
國(guó)外
如選擇離開(kāi)佛山請(qǐng)?zhí)顚?xiě)具體地址：
Q14. 是否有醫(yī)學(xué)觀察史？（單選題）
是
否
Q15. 當(dāng)前地址:（填空題）
Q16. 請(qǐng)您留下您的聯(lián)系電話（填空題）
