Q1. 您的家居住地是？（單選題）
Q2. 請問您的性別是什么？（單選題）
Q3. 您的婚姻狀況？（單選題）
Q4. 填寫日期：（填空題）
Q5. 上午體溫：（填空題）
Q6. 下午體溫：（填空題）
Q7. 是否咳嗽（單選題）
是
否
Q8. 是否腹瀉（單選題）
是
否
Q9. 是否有其它不適癥狀（單選題）
是
否
Q10. 其它不適癥狀表現(xiàn)為（填空題）
Q11. 是否從湖北返深（單選題）
是
否
Q12. 是否接觸來自湖北人員：（單選題）
是
否
Q13. 家庭成員健康狀況：（填空題）
