Q1. 您的年級：（單選題）
Q2. 請問您的性別（單選題）
Q3. 填寫日期（填空題）
Q4. 班級（單選題）
6班
/
Q5. 體溫是否正常：（單選題）
正常
異常
Q6. 體溫異常請說明【至少選一項】（多選題）
上午異常，測量方式，體溫多少度
下午異常，測量方式，體溫多少度
Q7. 處置方式（單選題）
就醫(yī)（請輸入醫(yī)院信息）
自行處置
Q8. 有無咳嗽：（單選題）
有
無
Q9. 咳嗽時間【至少選一項】（多選題）
上午
下午
Q10. 處置方式（單選題）
就醫(yī)（請輸入醫(yī)院信息）
自行處置
Q11. 有無其他不適（單選題）
有
無
Q12. 其他不適請說明【至少選一項】（多選題）
上午
下午
Q13. 處置方式（單選題）
就醫(yī)（請輸入醫(yī)院信息）
自行處置
Q14. 是否到過北京市有新型冠狀病毒感染的肺炎本地病例持續(xù)傳播的地區(qū)？（單選題）
是
否
Q15. 如“是”，請說明填寫詳細地址（填空題）
Q16. 發(fā)生時間：（填空題）
Q17. 是否曾接觸來自北京市本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的發(fā)熱或者呼吸道癥狀患者？（單選題）
是
否
Q18. 如“是”，請說明填寫詳細地址（填空題）
Q19. 發(fā)生時間：（填空題）
Q20. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱，干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
是
否
Q21. 如“是”，請說明填寫詳細地址（填空題）
Q22. 發(fā)生時間：（填空題）
Q23. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱，干咳等癥狀者（單選題）
有
無
Q24. 如“有”，請描述患者姓名，與申報人關系及診治情況（填空題）
Q25. 發(fā)生時間：（填空題）
Q26. 是否與確診病例接觸？（單選題）
是
否
Q27. 接觸時間（填空題）
Q28. 聯(lián)系電話（填空題）
