Q1. 性別（單選題）
Q2. 您的家庭住所是？（單選題）
Q3. 您的月收入是？（單選題）
Q4. 幼兒姓名（填空題）
Q5. 幼兒所在班級（單選題）
小班
新插班生
Q6. 現(xiàn)住址（具體到門牌號碼）（填空題）
Q7. 今日是否離開陵水（單選題）
是
否
Q8. 第5題填“是”請說明何時到訪問地又于何時返回陵水（填空題）
Q9. 幼兒早上體溫（填空題）
Q10. 幼兒中午體溫（填空題）
Q11. 幼兒下午體溫（填空題）
Q12. 幼兒是否有咳嗽、氣喘（單選題）
是
否
Q13. 幼兒是否有其他疾病？（多項填空題）
否
是，請說明情況
Q14. 現(xiàn)與幼兒同住的家庭成員（多項填空題）
姓名
與幼兒關系
電話
是否有發(fā)熱
是否有咳嗽、氣喘
體溫
工作單位
Q15. 現(xiàn)與幼兒同住的家庭成員（多項填空題）
姓名
與幼兒關系
電話
是否有發(fā)熱
是否有咳嗽、氣喘
體溫
工作單位
Q16. 現(xiàn)與幼兒同住的家庭成員（多項填空題）
姓名
與幼兒關系
電話
是否有發(fā)熱
是否有咳嗽、氣喘
體溫
工作單位
Q17. 現(xiàn)與幼兒同住的家庭成員（多項填空題）
姓名
與幼兒關系
電話
是否有發(fā)熱
是否有咳嗽、氣喘
體溫
工作單位
