Q1. 性別（單選題）

Q2. 請(qǐng)問(wèn)您的居住地區(qū)是？（單選題）

Q3. 請(qǐng)問(wèn)您目前的婚姻狀況？（單選題）

Q4. 幼兒姓名（單選題）

• 楊禹麟

• 劉梓睿

• 閆宇洋

• 馮柯嵐

• 鄧添睿

• 孫皓迪

• 李瑞宸

• 張彤樂(lè)

• 伍航嘉

• 吳辰皓

• 孟羽芊

• 尹沐菡

• 張雨涵

• 高一菱

• 粟妍熙

• 龔靈睿

• 王雪汀

• 劉蕊琳

• 王熙然

• 王熙雅

• 駱俊成

• 王 子

• 毛漢詠卿

• 羅偉銘

• 曹譽(yù)瀚

Q5. 自我監(jiān)測(cè)日期（填空題）

Q6. 幼兒今日體溫（≧37.3℃為異常）（填空題）

Q7. 幼兒當(dāng)天是否有其他疑似癥狀（如有，請(qǐng)標(biāo)注，若無(wú)，請(qǐng)?zhí)顭o(wú)）（填空題）

Q8. 幼兒是否接觸國(guó)（境）外返回人員（如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明接觸人姓名及接觸時(shí)間，若無(wú)，請(qǐng)?zhí)顚懛瘢ㄌ羁疹}）

Q9. 幼兒共同居住的家屬是否接觸過(guò)國(guó)內(nèi)中風(fēng)險(xiǎn)區(qū)（目前只有武漢市城區(qū)）或國(guó)（境）外返回人員（如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明接觸人姓名及接觸時(shí)間，若無(wú)，請(qǐng)?zhí)罘瘢ㄌ羁疹}）

Q10. 幼兒是否在國(guó)（境）外（如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明目前所在國(guó)家、地區(qū)及預(yù)計(jì)返回時(shí)間，若無(wú)，請(qǐng)?zhí)罘瘢ㄌ羁疹}）

Q11. 幼兒共同居住的家屬是否在國(guó)（境）外(如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明目前所在地及預(yù)計(jì)返回時(shí)間，若無(wú)，請(qǐng)?zhí)罘?（填空題）

Q12. 幼兒當(dāng)天是否乘坐長(zhǎng)途公共交通工具：火車、飛機(jī)、輪船、長(zhǎng)途客車等（如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明起止地、航班號(hào)、列車車次車廂、輪船班次倉(cāng)號(hào)等信息。若無(wú)，請(qǐng)?zhí)罘瘢ㄌ羁疹}）

Q13. 請(qǐng)家長(zhǎng)填寫自己的姓名 (因幼兒較小，所有信息均由幼兒監(jiān)護(hù)人代為填寫，承諾以上健康信息為孩子當(dāng)日的健康信息；所有虛假隱瞞，由幼兒監(jiān)護(hù)人自行承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。)（填空題）