Q1. 您的職業(yè)是？（單選題）
Q2. 您月收入是多少？（單選題）
Q3. 請選擇日期：（填空題）
Q4. 幼兒的姓名：（填空題）
Q5. 幼兒學(xué)號（填空題）
Q6. 家庭住址（填空題）
Q7. 幼兒今日早上體溫（填空題）
Q8. 幼兒今日晚上體溫（填空題）
Q9. 幼兒健康狀況（是否出現(xiàn)乏力、干咳等癥狀）（單選題）
是
否
Q10. 同住家庭成員健康狀況說明（ 是否體溫超過37.3度及干咳乏力，鼻塞流涕，咽痛腹瀉等）（單選題）
是
否
Q11. 5月30日以來，本人或共同居住人員是否與北京市來（返）長人員有過接觸史（單選題）
是
否
Q12. 5月30日以來，本人或共同居住人員是否去過北京（單選題）
是
否
Q13. 幼兒行動軌跡說明（多項填空題）
出行時間
出行地點
所乘交通工具
接觸人員
個人防護情況
Q14. 備注（填空題）
Q15. 請留下您的手機，方便我們跟您取得聯(lián)系（填空題）
