Q1. 您的性別：（單選題）
Q2. 您的年齡：（單選題）
Q3. 您所居住地點(diǎn)事？（單選題）
Q4. ?房間號(hào)（填空題）
Q5. 姓名（填空題）
Q6. 有無(wú)懷孕（單選題）
是 末次月經(jīng)
否
Q7. 現(xiàn)存的健康問(wèn)題（單選題）
有，請(qǐng)注明
無(wú)
Q8. 戶(hù)籍（填空題）
Q9. 護(hù)照號(hào)/通行證（填空題）
Q10. 身份證號(hào)碼（填空題）
Q11. 手機(jī)號(hào)（填空題）
Q12. 國(guó)內(nèi)居住地址（省/市/區(qū))（填空題）
Q13. 詳細(xì)地址（填空題）
Q14. 家庭或緊急聯(lián)系人姓名（填空題）
Q15. 是否來(lái)自國(guó)內(nèi)重點(diǎn)地區(qū)或境外（單選題）
是 入境日期：
否
Q16. 入境前途徑國(guó)家(地區(qū)）或居住國(guó)家（地區(qū)）/城市及相應(yīng)日期（填空題）
Q17. 來(lái)自國(guó)內(nèi)城市（填空題）
Q18. 入滬交通工具（單選題）
火車(chē)車(chē)次及座位
飛機(jī)航班及座位
其他
Q19. 是否接觸可疑病例、日期（單選題）
是 日期
否
Q20. 同行人員姓名和聯(lián)系方式（填空題）
Q21. 是否進(jìn)行過(guò)核酸檢測(cè)（單選題）
是
否
Q22. 本人承諾以上提供的資料真實(shí)準(zhǔn)確。如有不實(shí)，本人愿意承擔(dān)由此引起的一切后果及法律責(zé)任。（單選題）
我已閱并同意遵守
Q23. 最近一次核酸檢測(cè)結(jié)果（單選題）
陰性
陽(yáng)性
Q24. 是否自愿自費(fèi)在解除隔離前再次申請(qǐng)做核酸檢測(cè)（單選題）
需要做核酸檢測(cè)（入住后3天內(nèi)向醫(yī)務(wù)人員申請(qǐng)）
不需要做核酸檢測(cè)
Q25. 體溫（填空題）
Q26. 目前健康狀況（多選題）
發(fā)熱
干咳
乏力
咽痛
胸痛胸悶
其他
無(wú)上述異常癥狀
Q27. 最近一次核酸檢測(cè)日期（填空題）
Q28. 請(qǐng)您留下您的聯(lián)系方式（填空題）
