Q1. 工作年限（單選題）
Q2. 您的生源地？（單選題）
Q3. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q4. 本人承諾以下所填信息屬實(shí)，如有虛假愿承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。（單選題）
是
否
Q5. 我承諾本人與同住人在當(dāng)晚遞交統(tǒng)計(jì)表后，第二天到校前，不再外出。（單選題）
是
否
Q6. 今日是否離滬？（單選題）
否
是（填寫去了哪里）
Q7. 幼兒姓名：（填空題）
Q8. 幼兒今日體溫：攝氏（單選題）
<37.3℃
≥37.3℃
Q9. 幼兒本人隨申碼圖片（填空題）
Q10. 同住人1 姓名（填空題）
Q11. 同住人1體溫（單選題）
<37.3℃
≥37.3℃
Q12. 同住人1隨申碼（填空題）
Q13. 同住人2 姓名（填空題）
Q14. 同住人2體溫（單選題）
<37.3℃
≥37.3℃
Q15. 同住人2隨申碼（填空題）
Q16. 同住人3 姓名（填空題）
Q17. 同住人3體溫（單選題）
<37.3℃
≥37.3℃
Q18. 同住人3隨申碼（填空題）
Q19. 同住人4 姓名（填空題）
Q20. 同住人4體溫（單選題）
<37.3℃
≥37.3℃
Q21. 同住人4隨申碼（填空題）
Q22. 同住人5 姓名（填空題）
Q23. 同住人5體溫（單選題）
<37.3℃
≥37.3℃
Q24. 同住人5隨申碼（填空題）
Q25. 同住人6 姓名（填空題）
Q26. 同住人6體溫（單選題）
<37.3℃
≥37.3℃
Q27. 同住人6隨申碼（填空題）
