Q1. 您家庭居住地是？（單選題）
Q2. 您的收入（）（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 今天上午體溫是否正常。（正常/異常，并填寫體溫）（填空題）
Q5. 今天上午是否有咳嗽？（有/無）（填空題）
Q6. 今天下午體溫是否正常？（正常/異常，并填寫體溫）（填空題）
Q7. 今天下午是否咳嗽？（有/無）（填空題）
Q8. 有無其他不適？（填空題）
Q9. 返回學校前14天，你是否到過湖北省有新型冠狀病毒感染的肺炎本地病例持續(xù)傳播的地區(qū)？（單選題）
是（請私信老師）
否
Q10. 返回學校前14天，你是否接觸過確癥或疑似病人？（單選題）
是（請私信老師）
否
Q11. 返回學校前14天，你周圍人群中（含居住小區(qū)）有2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
是（請私信老師）
否
Q12. 返回學校前14天，你的家人或同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者？（單選題）
是（請私信老師）
否
Q13. 你目前的狀態(tài)：（單選題）
居家隔離
集中隔離
以上都不是
Q14. 目前是否在溫？（單選題）
是
否
Q15. 返回幼兒園前14天，你和你的家人是否有與境外返溫的人員接觸？（單選題）
是（請私信老師）
否
Q16. 5月30日后是否接觸來自北京的人員（單選題）
是（私信老師）
否
Q17. 對于我們這次的調(diào)查主題，您認為還有什么不足？（填空題）
