Q1. 您現(xiàn)在的年紀(jì)是（單選題）
Q2. 您目前的年級(jí)是？（單選題）
Q3. 您家庭平均每月經(jīng)濟(jì)收入在會(huì)出現(xiàn)透支嗎？（單選題）
Q4. 幼兒姓名（填空題）
Q5. 與目前北京返溫直系親屬以及其他北京返溫人員的接觸（如有接觸，請(qǐng)第一時(shí)間與我們聯(lián)系）（單選題）
有（接觸人員，以及具體時(shí)間）
無(wú)
Q6. 是否有疑似或確診病例（如有第一時(shí)間與老師聯(lián)系?。▎芜x題）
有
無(wú)
Q7. 是否有咳嗽、或其他不適（單選題）
是（有其他不適請(qǐng)?zhí)顚懓Y狀）
否
Q8. 家人/同住人員是否有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀。（如有，請(qǐng)?zhí)顚懟颊咝彰⑴c申報(bào)人關(guān)系及診治情況）（單選題）
是
否
Q9. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱/干咳等癥狀或接觸過(guò)新型冠狀病毒感染的肺炎患者（單選題）
有
無(wú)
Q10. 早晚體溫是否正常？（單選題）
正常（早、晚）
異常（早、晚）
Q11. 幼兒今日健康碼（單選題）
綠碼
黃碼
紅碼
無(wú)法認(rèn)領(lǐng)
Q12. 您的地理位置：（填空題）
Q13. 家中直系親屬有無(wú)出差到市外，有請(qǐng)寫明出差地點(diǎn)、出行方式。（單選題）
有
無(wú)
Q14. 本人承諾以上情況屬實(shí) 承諾人姓名（填空題）
Q15. 備注（有其他情況請(qǐng)?zhí)貏e說(shuō)明）（填空題）
