Q1. 您的年級(jí)?(單選題)
Q2. 你所在的地區(qū)屬于?(單選題)
Q3. 請(qǐng)問(wèn)您的性別是?(單選題)
Q4. 姓名(填空題)
Q5. 班級(jí)(填空題)
Q6. 體溫是否正常(單選題)
正常
異常
Q7. 早體溫(上午9:30之前測(cè)量)(填空題)
Q8. 晚體溫(下午6:00之前測(cè)量)(填空題)
Q9. 有無(wú)咳嗽(單選題)
有
無(wú)
Q10. 有無(wú)其他不適(單選題)
有(請(qǐng)說(shuō)明)
無(wú)
Q11. 周圍人群中有無(wú)(含居住小區(qū))2 人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過(guò)新型冠狀病毒感染的肺炎患者?(單選題)
有
無(wú)
Q12. 請(qǐng)說(shuō)明填寫詳細(xì)地址(填空題)
Q13. 發(fā)生時(shí)間(填空題)
Q14. 家人/同住人員有無(wú)出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者(單選題)
有
無(wú)
Q15. 請(qǐng)描述患者姓名、與申報(bào)人關(guān)系及診治情況(填空題)
Q16. 發(fā)生時(shí)間(填空題)
Q17. 是否與確診病例接觸(單選題)
有
無(wú)
Q18. 接觸時(shí)間(填空題)
Q19. 家長(zhǎng)及幼兒今日所在地(單選題)
樂(lè)清境內(nèi)
樂(lè)清境外