Q1. 你所在的地區(qū)屬于？（單選題）
Q2. 工作年限（單選題）
Q3. 學(xué)生學(xué)號（如3號填03，11號填11）：（填空題）
Q4. 前往何地（填空題）
Q5. 今日體溫（℃）（填空題）
Q6. 孩子目前健康狀況（單選題）
健康
有發(fā)燒、咳嗽等癥狀
其他癥狀
Q7. 其他癥狀說明（填空題）
Q8. 家庭成員健康狀況（單選題）
健康
有發(fā)燒、咳嗽等癥狀
其他癥狀
Q9. 其他癥狀說明（填空題）
Q10. 有無和來自高、中風(fēng)險地區(qū)人員接觸（單選題）
有
無
Q11. 學(xué)生姓名（填空題）
Q12. 孩子現(xiàn)在所在城市（填空題）
Q13. 家長是否出通（單選題）
是
否
Q14. 家長姓名（填空題）
Q15. 家庭住址（填空題）
Q16. 出通日期：（填空題）
Q17. 活動情況（填空題）
Q18. 去程交通工具（填空題）
Q19. 接觸情況說明（填空題）
Q20. 返通日期（填空題）
Q21. 返通交通工具（填空題）
Q22. 返通后是否和孩子接觸（單選題）
是
否
Q23. 本人有無接觸境外等中高風(fēng)險地區(qū)人員（單選題）
有
無
Q24. 是否發(fā)熱（單選題）
是
否
Q25. 聯(lián)系電話（填空題）
