Q1. 您目前的職業(yè)是？（單選題）
Q2. 您目前月收入是多少？（單選題）
Q3. 你所在的地區(qū)屬于？（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 健康碼（單選題）
綠碼
黃碼
紅碼
Q6. 周圍人群中(含居住小區(qū))有無2人或2人以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者（單選題）
有
無
Q7. 有無咳嗽（單選題）
有
無
Q8. 有無其他不適（有無腹瀉、乏力等新冠病毒肺炎常見癥狀）（單選題）
有（請(qǐng)簡(jiǎn)單描述）
無
Q9. 近三日內(nèi)是否去過湖北?。▎芜x題）
是
否
Q10. 近三日內(nèi)有無與來自湖北人員接觸？（單選題）
是
否
Q11. 是否接觸涉外歸國人員（單選題）
是
否
Q12. 是否有家庭成員或密切接觸的海外親屬已經(jīng)（14天內(nèi)）或?qū)⒁祷販刂?？（單選題）
是
否
Q13. 近一周內(nèi)有無出行計(jì)劃（跨市）（單選題）
有(請(qǐng)?zhí)顚懗鲂械貐^(qū))
無
Q14. 體溫是否正常（單選題）
正常
異常(請(qǐng)?zhí)顚憣?shí)測(cè)體溫）
Q15. 請(qǐng)?zhí)顚懺敿?xì)地址（填空題）
Q16. 發(fā)生時(shí)間（填空題）
Q17. 同住人員有無出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
有
無
Q18. 請(qǐng)描述患者姓名、與申報(bào)人關(guān)系及診治情況（填空題）
Q19. 發(fā)生時(shí)間（填空題）
Q20. 該患者是否與確診病例或疑似病例接觸（單選題）
是
否
Q21. 接觸的時(shí)間（填空題）
