Q1. 請(qǐng)問您的性別是？（單選題）
Q2. 你所在的地區(qū)屬于？（單選題）
Q3. 填寫日期：（填空題）
Q4. 班級(jí)（單選題）
托班
小班
中一班
中二班
大一班
大二班
教職工
Q5. 現(xiàn)在居住的詳細(xì)地址（填空題）
Q6. 體溫是否正常（單選題）
異常
正常
Q7. 有無咳嗽（單選題）
有
無
Q8. 有無其他身體不適（單選題）
有
無
Q9. 你的家人是否出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀？（單選題）
是 （請(qǐng)簡(jiǎn)單描述）
否
Q10. 周圍人群中（含居住小區(qū)）有出現(xiàn)發(fā)熱干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
有
沒有
Q11. 聯(lián)系電話（填空題）
