Q1. 您的職業(yè)？（單選題）
Q2. 學歷：（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 今日上午體溫是否正常（單選題）
正常
異常
Q5. 今日晚上體溫是否正常（單選題）
正常
異常
Q6. 有無咳嗽（單選題）
有
無
Q7. 有無其他不適（單選題）
有
無
Q8. 目前狀態(tài)（單選題）
正常
醫(yī)學集中隔離
居家醫(yī)學隔離（被社區(qū)鎖定不得離家，社區(qū)醫(yī)生一天兩次測體溫）
Q9. 是否確診病例（單選題）
是
否
Q10. 是否疑似病例（單選題）
是
否
Q11. 是否到過湖北省有新型冠狀病毒感染的肺炎本地病例持續(xù)傳播的地區(qū)（單選題）
是
否
Q12. 曾接觸過來自湖北省有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀患者（單選題）
是
否
Q13. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2 人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者（單選題）
是
否
Q14. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
有
無
Q15. 是否有接觸境外返溫人員（單選題）
有
無
Q16. 是否有直系親屬境外返溫（單選題）
有
無
Q17. 您的地理位置:（填空題）
Q18. 本人鄭重承諾以上情況屬實?。▎芜x題）
承諾
不承諾
Q19. 請寫出您對我們有什么建議？（填空題）
