Q1. 您的性別是?(單選題)
Q2. 幼兒姓名(填空題)
Q3. 標(biāo)題(單選題)
小一班
小二班
小三班
中一班
中二班
中三班
大一班
大二班
Q4. 幼兒今日在京情況。(單選題)
在京
京外
Q5. 幼兒本人今日是否被確診新冠病例?(單選題)
是
否
Q6. 幼兒本人今日是否集中醫(yī)學(xué)隔離?(單選題)
是
否
Q7. 幼兒本人今日是否被確定居家觀察?(單選題)
是
否
Q8. 幼兒本人今日是否做了核酸檢測(cè)?(單選題)
是
否
Q9. 若今日做了核酸檢測(cè),請(qǐng)答本題,未做者可跳過本題。(單選題)
結(jié)果陰性。
結(jié)果陽(yáng)性
結(jié)果待出
Q10. 幼兒今日體溫及測(cè)溫時(shí)間。(如36.5,8:25)(填空題)
Q11. 與幼兒共同居住親屬今日身體是否均健康?(單選題)
是
否
Q12. 今日幼兒及共同居住親屬是否到過我市疫情中高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)或13大市場(chǎng)? 22場(chǎng)所?(單選題)
到過
沒到過
Q13. 您的手機(jī)號(hào)(填空題)
Q14. 請(qǐng)您留下您的聯(lián)系電話(填空題)