Q1. 您的情感狀況？（單選題）
Q2. 您的家庭所在地是？（單選題）
Q3. 本人姓名（填空題）
Q4. 本人隨申碼顏色（當(dāng)日）（單選題）
綠碼
黃碼
紅碼
Q5. 請上傳本人的隨申碼截圖（當(dāng)日）（填空題）
Q6. 本人今日體溫（填空題）
Q7. 與本人同住的家屬有? ? ? ? ?人（單選題）
0人
1人
2人
3人
4人
5人
Q8. 同住人1的姓名（填空題）
Q9. 同住人1是否在滬？（單選題）
是
否
Q10. 同住人1隨申碼顏色（當(dāng)日）（單選題）
綠碼
黃碼
紅碼
Q11. 請上傳同住人1的隨申碼截圖（當(dāng)日）（填空題）
Q12. 同住人1體溫（當(dāng)日）（填空題）
Q13. 同住人2的姓名（填空題）
Q14. 同住人2是否在滬？（單選題）
是
否
Q15. 同住人2隨申碼顏色（當(dāng)日）（單選題）
綠碼
黃碼
紅碼
Q16. 請上傳同住人2的隨申碼截圖（當(dāng)日）（填空題）
Q17. 同住人2體溫（當(dāng)日）（填空題）
Q18. 同住人3姓名（填空題）
Q19. 同住人3是否在滬？（單選題）
是
否
Q20. 請?zhí)顚懭チ四睦铮ㄌ羁疹}）
Q21. 同住人3隨申碼顏色（當(dāng)日）（單選題）
綠碼
黃碼
紅碼
Q22. 請上傳同住人3的隨申碼截圖（當(dāng)日）（填空題）
Q23. 同住人3體溫（當(dāng)日）（填空題）
Q24. 同住人4的姓名（填空題）
Q25. 同住人4是否在滬？（單選題）
是
否
Q26. 請?zhí)顚懭チ四睦铮ㄌ羁疹}）
Q27. 同住人4隨申碼顏色（當(dāng)日）（單選題）
綠碼
黃碼
紅碼
Q28. 請上傳同住人4的隨申碼截圖（當(dāng)日）（填空題）
Q29. 同住人4體溫（當(dāng)日）（填空題）
Q30. 同住人5是否在滬？（單選題）
是
否
Q31. 請?zhí)顚懭チ四睦铮ㄌ羁疹}）
Q32. 同住人5隨申碼顏色（當(dāng)日）（單選題）
綠碼
黃碼
紅碼
Q33. 請上傳同住人5的隨申碼截圖（當(dāng)日）（填空題）
Q34. 同住人5體溫（當(dāng)日）（填空題）
Q35. 我承諾：以上問卷信息全部屬實，如有虛假，愿意承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。（單選題）
是
否
Q36. 請問，您還有其他建議嗎？（填空題）
