Q1. 您的婚姻狀況？（單選題）
Q2. 你的工作是？（單選題）
Q3. 您的姓名：（填空題）
Q4. 請(qǐng)說(shuō)明詳細(xì)情況？（填空題）
Q5. 本人今日是否出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等癥狀（單選題）
是
否
Q6. 員工本人自5月30日以來(lái)是否前往北京新發(fā)地批發(fā)市場(chǎng)、京深海鮮批發(fā)市場(chǎng)、順鑫石門批發(fā)市場(chǎng)、天陶紅蓮菜市場(chǎng)、懷柔區(qū)萬(wàn)星農(nóng)副市場(chǎng)、平谷區(qū)東寺渠農(nóng)副產(chǎn)品市場(chǎng)、朝陽(yáng)區(qū)松榆東里市場(chǎng)等高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)或與有往來(lái)史的人員有過(guò)密切接觸？（單選題）
是
否
Q7. 是否向所在社區(qū)申報(bào)有關(guān)情況，配合信息登記、核酸檢測(cè)等措施？（單選題）
是
否
Q8. 請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明未向社區(qū)登記、未預(yù)約核酸檢測(cè)的原因？（填空題）
Q9. 是否向所在社區(qū)申報(bào)有關(guān)情況，配合信息登記、核酸檢測(cè)等措施？（單選題）
是
否
Q10. 請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明未向社區(qū)登記、未預(yù)約核酸檢測(cè)的原因？（填空題）
Q11. 14日內(nèi)本人及家屬是否有出京情況（單選題）
是
否
Q12. 員工家屬自5月30日以來(lái)是否前往北京新發(fā)地批發(fā)市場(chǎng)、京深海鮮批發(fā)市場(chǎng)、順鑫石門批發(fā)市場(chǎng)、天陶紅蓮菜市場(chǎng)、懷柔區(qū)萬(wàn)星農(nóng)副市場(chǎng)、平谷區(qū)東寺渠農(nóng)副產(chǎn)品市場(chǎng)、朝陽(yáng)區(qū)松榆東里市場(chǎng)等高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)或與有往來(lái)史的人員有過(guò)密切接觸？（單選題）
是
否
Q13. 請(qǐng)寫出您對(duì)我們有什么建議？（填空題）
