Q1. 請問您的性別是？（單選題）

Q2. 您的年齡？（單選題）

Q3. 您的職業(yè)是？（單選題）

Q4. 您的姓名（填空題）

Q5. 您本次住院或就診日期（年、月、日）（填空題）

Q6. 您的身高（cm）（填空題）

Q7. 您的體重（Kg）（填空題）

Q8. 您的文化程度（單選題）

• 小學(xué)及以下

• 初中

• 高中或中專

• 大專

• 大學(xué)本科或以上

Q9. 您的家庭住址（單選題）

• 省外

• 本省其它市區(qū)

• 本市區(qū)

• 本市其它縣區(qū)

• 其它

Q10. 您是否吸煙（單選題）

• 吸煙

• 被動吸煙

• 既往吸煙現(xiàn)已戒煙

• 從不吸煙

Q11. 您是否有藥物或食物過敏情況（單選題）

• 有

• 沒有

• 不清楚

Q12. 您的父母親、祖父祖母、兄弟姐妹及子女中有診斷過哮喘的嗎（單選題）

• 有

• 沒有

• 不清楚

Q13. 本次就診前后是否有使用激素或含激素類藥物（單選題）

• 有

• 沒有

• 不清楚

Q14. 是否合并其它慢性肺部疾病（單選題）

• 是

• 否

• 不清楚

Q15. 如果是，合并哪種肺部疾病（單選題）

• 慢性阻塞性肺疾病

• 肺癌

• 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征

• 其它

Q16. 是否合并心血管疾?。▎芜x題）

• 是

• 否

• 不清楚

Q17. 是否有糖尿病或骨質(zhì)疏松或營養(yǎng)不良或焦慮與抑郁或癌癥等其它合并癥（單選題）

• 是

• 否

• 不清楚

Q18. 如果是，合并哪種心血管疾病（單選題）

• 高血壓病

• 冠心病

• 心力衰竭

• 其它

Q19. 在過去四周內(nèi)，工作、學(xué)習(xí)或中有多少時間因哮喘妨礙日?；顒樱▎芜x題）

• 所有時間

• 大多數(shù)時間

• 有些時間

• 很少時間

• 沒有

Q20. 在過去四周內(nèi)，有多少次呼吸困難（單選題）

• 每天不止1次

• 每天1次

• 每周3-6次

• 每周1-2次

• 完全沒有

Q21. 在過去四周內(nèi)，因哮喘癥狀有多少次夜間醒來或比平時早醒（單選題）

• 每周4晚或更多

• 每周2-3晚

• 每周1次

• 1-2次

• 完全沒有

Q22. 在過去四周內(nèi)，有多少次使用急救藥物（如沙丁胺醇）（單選題）

• 每天3次以上

• 每天1-2次

• 每周2-3次

• 每周1次或更少

• 沒有

Q23. 如何評估過去四周內(nèi)自我的哮喘控制情況（單選題）

• 沒有控制

• 控制很差

• 有所控制

• 控制良好

• 完全控制

Q24. 呼出氣一氧化氮結(jié)果（單位ppb）（填空題）

Q25. 血常規(guī)中嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)（填空題）

Q26. 請留下您的手機(jī)，方便我們跟您取得聯(lián)系（填空題）