Q1. 您的收入水平？（單選題）
Q2. 請選擇您的性別？（單選題）
Q3. 當下的情感狀況是？（單選題）
Q4. 孩子的真實姓名：（填空題）
Q5. 學(xué)號（兩位數(shù)）（填空題）
Q6. 孩子現(xiàn)所在地址（具體到門牌號碼）：（填空題）
Q7. 今天，孩子曾去過哪些地方？（多選題）
A.一直在家
B.去過其他地方
Q8. 如去過其他地方，請備注（如什么時候去過哪個具體地方）（填空題）
Q9. 孩子是否去過湖北？（單選題）
A. 去過
B.沒去過
Q10. 孩子是否接觸過有湖北往來史的人員？（單選題）
A．有接觸過
B. 沒接觸過
Q11. 孩子現(xiàn)在的身體狀況：（單選題）
A. 良好
B.有發(fā)燒咳嗽等
Q12. 孩子的體溫（具體到數(shù)字如36.8）（填空題）
Q13. 其他家庭成員現(xiàn)在的身體狀況（單選題）
A. 良好
B.有發(fā)燒咳嗽等
Q14. 今天，孩子是否能按計劃學(xué)習(xí)、鍛煉身體?（單選題）
A.是
B.否
Q15. 今天，孩子是否沉迷手機等電子產(chǎn)品?（單選題）
A.是
B.否
Q16. 今天是否從佛山市外回來佛山？（單選題）
A.是
B.否
Q17. 近14天你或家人是否有接觸從境外回來的人員（含港澳臺）？（單選題）
A.是（請說明時間、國家，如3月23接觸從美國回國的親友）
B.否
